טופס מקוון להגשת תלונה לממונה על תלונות הציבור

פרטי המתלונן/ת

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

אם המתלונן/ת היא חברה , ציינ/י את שמה

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

ישוב (חובה)

מיקוד

מספר טלפון נייד (חובה)

מספר טלפון נוסף

כתובת דואר אלקטרוני (חובה)

האם אתה מגיש את התלונה בשם אדם אחר? (חובה) כן לא

הגורם אליו פנית במועצה (חובה)

נושא התלונה ומהותה: (חובה)

נגד מה / מי התלונה? (חובה)

תאריך האירוע המקרה (חובה)

תיאור מקרה הנידון (ניתן לצרף מסמך)

מה נעשה עד כה כדי לפתור את הבעיה (נא לצרף תיעוד)

האם הנושא נדון בבית משפט, בית דין או לחילופין בית משפט או בית הדיון הכריע בו? (חובה) כן לא

בקשת המלין/נה (חובה)

שם פרטי ומשפחה (חובה)

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום