בקשה לחידוש רשיון שילוט

אני, עורך הבקשה החתום מטה,   נושא תעודת זהות מס' 
בכתובת:   מספר טלפון    
בעל רשיון שילוט מס'  אשר ניתן בתאריך 

(להלן - רשיון השילוט)

מצהיר בזה כי לא בוצע שינוי כלשהו בשילוט נושא רישיון השילוט, לרבות במידותיו, תוכנות, צורפתו ואופן הצבתו והפעלתו או בשאר פרטי השילוט כמפורט בסעיף 2(ב) לחוק העזר לשער הנגב (שילוט) התשע"ז-2016

Browser not supported
תאריך חתימה