| מס' סידורי | שאלה | כן | לא |
| 1 | האם ילדך מבלה יותר זמן מחוץ לבית? |
|
|
| 2 | באם ילדך מגלה אדישות כלפי מראהו החיצוני? |
|
|
| 3 | האם ילדך הפסיק להציג בפניך את חבריו? |
|
|
| 4 | האם ילדך ישן יותר? |
|
|
| 5 | האם ילדך אינו מסוגל להסביר על מה הוא מוציא את כספו? |
|
|
| האם ילדך הופך יותר ויותר מרוחק מהמשפחה? |
|
|
| 7 | האם ילדך זקוק ליותר כסף לאחרונה? |
|
|
| 8 | האם ניסיונות לשוחח עם ילדך הופכים לעתים תכופות למריבות? |
|
|
| 9 | האם יש ירידה קבועה בהישגים הלימודיים של ילדך? |
|
|
| 10 | האם ילדך החל להיעדר מביה"ס? |
|
|
| 11 | האם ילדך טוען כי הכל באשמתך ואינך מבין אותו? |
|
|
| 12 | האם הבחנת בשינויים לא רגילים בהתנהגותו של ילדך? |
|
|
| 13 | האם ילדך נתון באופן קיצוני למצבי רוח? |
|
|
| 14 | האם הוא מנוזל יותר מהרגיל ועיניו אדומות? |
|
|
| 15 | האם אתה מודאג ומוטרד באופן קבוע לגבי פעילויות ילדך? |
|
|
| 16 | האם אתה מתחיל לראות בילד מקור למבוכה? |
|
|
| 17 | האם ילדך יוצא למסיבות בימי שישי עד שעות היום בשבת? |
|
|
| 18 | האם אתה חש פגוע וכואב ואתה חושב ש"איבדת" את ילדך? |
|
|
| 19 | האם אתה חש חוסר אונים ואינך יודע מה לעשות בקשר לילדך? |
|
|
| 20 | האם ילדך משמיע באחרונה דעות חיוביות כלפי השימוש בסמים? |
|
|